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苏州市学生个人健康信息表 (0429版)

发布时间:2020.05.19  

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苏州市学生个人健康信息表

(0429版)

亲爱的同学:

您好!为防控新冠肺炎,保障健康安全,请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”,日期和体温照实填写,此表在返校当天交班主任。

1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者?  □是   □否

2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者?  □是   □否

3.14天内有无武汉旅居史:  □有   □无

4.14天内有无湖北(除武汉外)旅居史:□有   □无

5.14天内有无高、中风险地区旅居史:  □有□无

6.14天内是否接触过来自武汉人员:  □是   □否

7.14天内是否接触过来自湖北(除武汉外)人员:□是 □否

8.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员:□是  □否

9.14天内是否从境外回国或来华:  □是  □否

10.14天内是否接触过回国或来华的人员:  □是  □否

11.14天内体温是否正常:  □是  □否

日期















体温















12. 其它需报备和疫情防控有关的情况

高、中风险地区名单可以从国务院网站查询,网址:http://bmfw.www.gov.cn/yqfxdjcx/index.html

特别提醒:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定,如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容!

班级:     学生姓名:         身份证号(或ID号):

学生家长签字:

  年   月   日

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苏州市学生个人健康信息表.docx


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